“Psicosis o Esquizofrenia Infantil” Lic. Helena T. Criscuolo. 2009.
PSICOSIS O ESQUIZOFRENIA INFANTIL
Es frecuente encontrarse con diferentes apreciaciones acerca de lo que significa el diagnóstico de psicosis o esquizofrenia infantil. En la bibliografía actual, por ej. en internet, existen diferentes descripciones psicopatológicas con el mismo diagnóstico, que se deben a diferencias de tipo teóricas, incluso se confunde con el autismo, lo cual, tiene su fundamento históricamente, como vamos a ver más adelante.
Es necesario decir que es un tema muy amplio, complejo y del cual aún se desconoce bastante. A continuación se presentará lo que oficialmente se entiende por psicosis o esquizofrenia, de acuerdo a criterios internacionales.
Las palabras psicosis o esquizofrenia se usan, en la mayoría de las oportunidades, como sinónimos, si debemos hacer una diferencia, podemos decir que la categoría más amplia es la Psicosis y la Esquizofrenia es uno de los tipos de Psicosis.
En cualquier diccionario médico encontramos estas definiciones:
La palabra Psicosis viene del griego psyché que significa alma o actividad mental y es un término general que se aplica a los trastornos mentales que presentan una desorganización profunda de la personalidad, alteración del juicio crítico y de la relación con la realidad; manifestadas por ideas delirantes y alucinaciones.
La palabra Esquizofrenia (esquizo del griego schizein que significa dividido, escindido y frenia del griego phrenós que significa mente) Termino ideado por Bleuler, en 1908 para definir una psicosis, previamente descripta por Kraepelin, en 1887, como Demencia Precoz, Kraepelin le da este nombre porque veía a esta enfermedad con las características deteriorantes de las demencias, pero que se daban entre los 15 a 25 años. Bleuler, sugirió que el nombre era inadecuado, porque el trastorno no era una “demencia”, es decir, no llevaba necesariamente a un deterioro de funciones mentales como en la demencia senil (que hoy llamamos de tipo Alzheimer), muchos pacientes sí mejoraban y además, ocasionalmente se presentaba por primera vez en personas maduras. Como definición general la esquizofrenia se caracteriza por alteraciones en el curso del pensamiento, tendencia a desinteresarse del mundo exterior y a ensimismarse, alteraciones psicomotrices (catatonia), trastornos de la afectividad (ambivalencia), trastornos sensoperceptivos (alucinaciones) y delirio paranoide.
Historia en referencia a lo infantil, porque sobre esquizofrenia hay mucha historia y muchas modificaciones a lo largo del tiempo en cuanto a concepciones, forma de clasificarla, criterios, etc. Pero en referencia a lo infantil no hay tanta, información coherente, lo que refleja la falta de unificación de criterios.
Fue Henry Maudsley en 1867, el primer psiquiatra que prestó especial atención a niños pequeños que presentaban trastornos mentales graves, inicialmente todos estos trastornos fueron considerados psicosis.
En 1908, Theodoro Heller describe un síndrome que denominó demencia infantil, al cual no se le dio importancia pero actualmente se lo reconoce como desintegrativo infantil, que es uno de los TGD.
En 1943, Leo Kanner acuña el término autismo infantil y marca una diferencia a los fines diagnósticos, él consideraba que el autismo era más frecuente de lo que parecía y sugirió la posibilidad de que algunos niños hubiesen sido clasificados erróneamente como retrasos mentales o esquizofrénicos.
Antes de los años 60, el termino psicosis infantil, se aplicaba a un grupo heterogéneo de trastornos generalizados del desarrollo, sin alucinaciones ni ideas delirantes.
En los años 60 y 70, los niños que mostraban, a una edad temprana, signos de trastornos graves, retraso mental, deterioro en su funcionamiento social, con grandes deficiencias en su comunicación, lenguaje y que carecían de historia familiar de esquizofrenia; se los diagnosticaba como trastorno autistas o generalizado del desarrollo. Y a los niños que presentaban psicosis de debut después de los 5 años, con alucinaciones auditivas, ideas delirantes, afecto inapropiado, trastorno del pensamiento, inteligencia normal y con frecuencia historia familiar de esquizofrenia, se los diagnosticaba como esquizofrenia.
En los años 80, la esquizofrenia infantil se separo formalmente del trastorno autista debido a la acumulación de información que permitió ver que la presentación clínica, la historia familiar, la edad de inicio y el curso de los dos trastornos era diferente.
Resumiendo: Muchas descripciones psicopatológicas de inicio en la infancia que antes eran denominadas como psicosis o esquizofrenia infantil pasan a denominarse Trastornos generalizados del desarrollo (Autismo, Rett, Desintegrativo infantil, Asperger y TGD no especificado).
Me basaré en las postulaciones del DSM IV-TR año 2003. Este manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales tiene una sección donde agrupa los “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia” dentro de esta sección están los TGD junto con otros trastornos y el resto de las clasificaciones diagnosticas del manual hacen referencia a los trastornos de inicio en la edad adulta, pero esta división está dada en referencia a la frecuencia y no impide realizar un diagnostico, que por lo general uno puede ver en un adulto, a un niño. Por lo tanto si diagnosticamos a un niño de psicosis o esquizofrenia nos referimos a la sección llamada “esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”. Esta sección incluye: la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno delirante, el trastorno psicótico breve, el trastorno psicótico compartido, el trastorno psicótico debido a una enfermedad médica, el trastorno psicótico inducido por sustancias y el trastorno psicótico no especificado.
Esquizofrenia: alteración que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye un mes al menos de síntomas de la fase activa (por ej. dos o más de los siguientes: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatónicos y síntomas negativos) subtipos: paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual.
Trastorno Esquizofreniforme: se caracteriza por una presentación sintomática equivalente a la esquizofrenia, excepto por la duración (por ej. la alteración dura de 1 a 6 meses) y por la ausencia de un deterioro funcional.
Trastorno Esquizoafectivo: alteración en la que se presenta simultáneamente un episodio afectivo y los síntomas de la fase activa de la esquizofrenia y esta precedida o seguida por al menos dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin síntomas importantes de alteración del estado de ánimo. Se especifica tipo bipolar, tipo depresivo.
Trastorno Delirante: se caracteriza por al menos un mes de ideas delirantes no extrañas sin otros síntomas de la fase activa de la esquizofrenia.
Trastorno Psicótico breve: alteración psicótica que dura más de un día y remite antes de un mes.
Trastorno Psicótico compartido: presencia de ideas delirantes en un individuo, influido por otro que presenta ideas delirantes de mayos duración y contenido similar.
Trastorno Psicótico debido a enfermedad médica: se considera que los síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica. (trastornos endócrinos/metabólicos, ej. porfiria, lupus eritematoso sistémico, epilepsia del lóbulo temporal, etc.)
Trastorno Psicótico inducido por sustancias: se considera que los síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de una droga de abuso, una medicación o la exposición a un tóxico. (estimulante: anfetaminas, alucinógenos: LSD, fenciclidina, llamado también polvo de ángel, paco)
Trastorno Psicótico no especificado: presentaciones psicóticas que no cumplen los criterios para ninguno de los trastornos psicóticos específicos o la información de la que se dispone acerca de la sintomatología psicótica es insuficiente o contradictoria.
ESQUIZOFRENIA: Los síntomas característicos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales, que incluyen la percepción, el pensamiento, el lenguaje y la comunicación, la organización de comportamientos, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hedónica (de sentir placer), la voluntad, la motivación y la atención. Ningún síntoma aislado es suficiente para el diagnóstico. El mismo implica el reconocimiento de una constelación de síntomas y signos asociados a un deterioro de la actividad laboral y social.
Los síntomas característicos pueden conceptualizarse como pertenecientes a dos amplias categorías: los positivos y los negativos. Los síntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones normales. El nombre positivo se refiere a actividad, no a algo "bueno". Mientras que los síntomas negativos parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales, es decir, son así nombrados porque "falta" algo.
Los positivos incluyen: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento gravemente desorganizado o catatónico. Los síntomas negativos comprenden aplanamiento afectivo, alogia y abulia.
Las ideas delirantes son creencias erróneas que habitualmente implican una mala interpretación de las percepciones o las experiencias. Su contenido puede incluir diversos temas (por ej. de persecución, de autorreferencia, somáticos, religiosos o grandiosos). Las ideas delirantes de persecución son las más frecuentes: la persona cree que está siendo molestada, seguida engañada, espiada o ridiculizada. Las ideas delirantes autorrefenciales también son comunes: la persona cree que ciertos gestos, comentarios, pasajes de libros, periódicos, canciones u otros elementos del entorno están especialmente dirigidos a ella. Las ideas delirantes extrañas se caracterizan por ser claramente improbables e incomprensibles, por ej: creencia de que un ser extraño ha robado los órganos internos y los ha remplazado por los de otra persona sin dejar ninguna herida o cicatriz.
Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial (auditiva, visual, olfativa, gustativa y táctil), las más habituales son las auditivas, que se experimentan como voces distintas de los pensamientos propios; es propio de la esquizofrenia el escuchar dos o más voces conversando entre ellas, o voces que mantienen comentarios continuos sobre los pensamientos o el comportamiento del sujeto.
El pensamiento desorganizado puede reflejarse en el lenguaje desorganizado que se presenta de diferentes formas: el sujeto puede perder el hilo, saltando de un tema a otro (descarrilamiento o perdida de las asociaciones); las respuestas pueden tener una relación oblicua o no tener relación alguna con las preguntas y en ocasiones puede ser incomprensible.
El comportamiento gravemente desorganizado puede manifestarse en varias formas, es común encontrar problemas en comportamientos dirigidos a un fin, ocasionando dificultades en la realización de actividades de la vida cotidiana como organizar las comidas o mantener la higiene. El sujeto puede presentarse exageradamente despeinado, vestir de forma poco usual (mucho abrigo en un día caluroso) o presentar un comportamiento sexual inapropiado (masturbarse en público) o una agitación impredecible e inmotivada (gritar o insultar).
Los comportamientos motores catatónicos incluyen una importante disminución de la reactividad al entorno que algunas veces, alcanza un grado extremo de falta de atención, manteniendo una postura rígida y resistiendo la fuerza ejercida para ser movido, el asumir posturas inapropiadas o extrañas o una actividad motora excesiva sin propósito o estimulo provocador.
Dentro de los síntomas negativos encontramos tres tipos, el aplanamiento afectivo es frecuente y se caracteriza por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial, contacto visual pobre y reducción del lenguaje corporal. La alogia (pobreza del habla) se manifiesta por las respuestas breves y vacías, el individuo parece tener una disminución de los pensamientos reflejados en una disminución de la fluidez y productividad del habla. La abulia se caracteriza por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin.
Además, de todos estos síntomas, la esquizofrenia, implica una disfunción en una o más de las principales aéreas de actividad por ej: relaciones interpersonales, el trabajo, los estudios o el cuidado de uno mismo. El funcionamiento es claramente inferior al que se habría alcanzado antes del inicio de los síntomas. Sin embargo si la alteración empieza en la infancia o en la adolescencia más que un deterioro, puede existir un fracaso en la consecución de lo que sería considerable para el sujeto (ej. comparando con los hermanos no afectados). Frecuentemente el progreso educativo esta alterado o no concluido, por lo general son incapaces de mantener un trabajo por periodos prolongados de tiempo; la mayoría no se casan y los contactos sociales son limitados.
Los subtipos de la esquizofrenia se determinan de acuerdo al cuadro clínico que motivo la evaluación o el ingreso, por lo tanto, puede cambiar con el tiempo. Es frecuente que los síntomas de un individuo correspondan a más de un subtipo, pero se asignara el subtipo de acuerdo a los síntomas predominantes.
Tipo Paranoide: existen ideas delirantes y/o alucinaciones auditivas en el contexto de una conservación relativa de la capacidad cognoscitiva y de la afectividad. Las ideas delirantes suelen ser de persecución, grandeza o ambas; aunque también pueden referirse a otras temáticas (celos, religiosidad). Es habitual que las alucinaciones estén relacionadas con el contenido de la temática delirante. Habitualmente muestran un deterioro mínimo o nulo en las pruebas neuropsicológicas. Tienen un buen pronóstico en lo que respecta a la actividad laboral y la vida independiente.
Tipo Desorganizado: su característica principal es el lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y afectividad aplanada o inapropiada. El deterioro del rendimiento puede apreciarse en pruebas neuropsicológicas. Habitualmente este subtipo se asocia a una personalidad pre mórbido a un inicio temprano e insidioso y a un curso continuo, sin remisiones significativas. Históricamente se denominaba “hebefrenia”. Es el subtipo de peor pronóstico.
Tipo Catatónico: : su característica principal es una marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva carente de propósito y no influida por estímulos externos, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalias o ecopraxias. Existe riesgo potencial de desnutrición o autolesiones.
Tipo Indiferenciado: cumple los criterios generales para la esquizofrenia (criterio A) pero no los criterios para los anteriores subtipos.
Tipo Residual: esta designación se usa cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro actual no existen síntomas psicóticos positivos (delirios, alucinaciones, comportamiento o lenguaje desorganizado). Hay presencia de síntomas negativos (afectividad aplanada, pobreza de lenguaje o abulia) y/o síntomas positivos atenuados (comportamiento excéntrico, lenguaje levemente desorganizado o creencias raras).
Por otro lado, se pueden utilizar las siguientes especificaciones para indicar las características del curso de los síntomas a lo largo del tiempo.
Episódico con síntomas residuales interepisódicos, puede añadirse con síntomas negativos acusados, si los hubiera.
Episódico sin síntomas residuales interepisódicos.
Continuo.
Episodio único en remisión parcial, cuando luego del episodio persisten síntomas residuales.
Episodio único en remisión total.
Otro patrón o no especificado.
Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa.
Todas estas descripciones y criterios son los mismos para niños que para adultos pero en los niños podemos hacer algunas especificaciones.
Criterios para determinar la discapacidad se considerará persona con discapacidad, la que presente:
Esquizofrenia según lo descripto por el DSM IV, disfunción social y laboral, con deterioro en las esferas afectiva, cognitiva y volitiva. Están incluidos todos los subtipos con cursos: episódico con síntomas residuales interepisódicos, episódico con síntomas residuales y de curso continuo.
Tr. Esquizoafectivo con disfunción social y laboral
Trastorno delirante con deterioro de relaciones interpersonales y laborales mas aislamiento social
Tr. Psicotico debido a enfermedad médica. Trastornos psicoorgánicos con ideas delirantes y alucinaciones que persisten aun con antipsicóticos. (Parkinson, Huntington, Wilson, epilepsia, tumores cerebrales, Esclerosis múltiple, ELA, SIDA, Tr endócrinos, etc.)
Esquizofrenia de inicio en la infancia: según el DSM IV, el inicio de la esquizofrenia se produce habitualmente entre los últimos años de la adolescencia y la mitad de los treinta, siendo raro el inicio anterior a la adolescencia. Sin embargo puede aparecer tras unos años de desarrollo normal o casi normal hacia los 5 o 6 años. En los niños las características de la enfermedad son las mismas que en el adulto, pero el diagnostico es más complicado, ya que las ideas delirantes y las alucinaciones suelen ser menos elaboradas, y existe una inmadurez evolutiva normal del desarrollo del lenguaje y de la separación entre realidad y fantasía.
Aunque es inusual, la esquizofrenia en niños conlleva la presencia de la sintomatología antes descripta, es decir, alucinaciones, ideas delirantes, lenguaje o comportamientos gravemente desorganizados y retraimiento grave. También debe existir el deterioro en el funcionamiento social o académico o no conseguir alcanzar los niveles de funcionamiento social y académico esperados.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: en los niños el comienzo suele ser insidioso; después de mostrar afectos inapropiados o un comportamiento inusual, son niños rechazados socialmente con frecuencia y tienen unas habilidades sociales muy limitadas. Pueden presentar historia de retraso de desarrollo motor o verbal y funcionar mal en el colegio a pesar de tener una inteligencia normal. Se ha registrado que las alucinaciones visuales son más frecuentes en los niños pero también pueden manifestar alucinaciones auditivas caracterizadas por la escucha de varias voces con comentarios críticos, pueden ser de naturaleza extraña identificadas como una computadora dentro de mi cabeza, marcianos o voces conocidas como las de un familiar. Las alucinaciones suelen ser amenazadoras; pueden ver al demonio, esqueletos, caras que provocan miedo, criaturas del espacio, hay que tener en cuenta que las alucinaciones visuales fóbicas transitorias también ocurren en niños traumatizados que no padecen trastorno psicótico. Con respecto a las ideas delirantes, suelen aumentar en frecuencia con la edad.
Diagnostico diferencial: Se debe tener en cuenta que el “lenguaje desorganizado” se observa en diferentes trastornos de inicio en la infancia (Tr. De la Comunicación, TGD) del mismo modo que el “Comportamiento desorganizado” (Tr. De Déficit de Atención con Hiperactividad, Tr. Del movimiento estereotipados). Estos síntomas no deben atribuirse a la esquizofrenia sin que se hayan considerado estos otros trastornos más frecuentes en la infancia.
Esquizofrenia – TGD: aunque comparten alteraciones del lenguaje, la afectividad y el contacto interpersonal, pueden diferenciarse de varias formas. La esquizofrenia suele desarrollarse tras unos años de desarrollo normal o casi normal hacia los 5 o 6 años y la sintomatología diferencial son las alucinaciones y delirios, mientras que en el autismo no se evidencian estos síntomas, presentando anormalidades más importantes en la afectividad y no hay lenguaje o es muy limitado, con estereotipias y alteración en la prosodia, siendo su inicio antes o hacia los 3 años de edad. Además se ha observado una incidencia menor de convulsiones y R.M. en la esquizofrenia que los niños autistas.
En sujetos con un diagnostico previo de trastorno autista o generalizado del desarrollo, el diagnostico adicional de esquizofrenia solo es pertinente si hay ideas delirantes o clara evidencia de alucinaciones presentes durante al menos un mes.
EPIDEMIOLOGIA (estudio de la presentación de una enfermedad sobre la población)- PREVALENCIA (proporción de individuos que presentan la enfermedad): la esquizofrenia es una enfermedad mental que afecta a algo menos del 1% de la población de todo el mundo con independencia de razas, civilizaciones y culturas. Según datos de la OMS, afecta a unos 52 millones de personas en todo el mundo. Entre adultos en el rango de 0,5 al 1,5%. La INCIDENCIA (número de casos nuevos de la enfermedad) anual es más habitual en el rango del 0,5 al 5,0 por 10.000. En niños prepuberales es extremadamente rara, en adolescentes los porcentajes probables son de 1 a 2 por 1000.
ETIOLOGIA: Su causa permanece desconocida, y posiblemente no sea única. Lo más probable es que varios factores intervengan en su aparición como el estrés ambiental, y ciertas condiciones psicosociales. Aun que los estudios familiares y genéticos proporcionan una evidencia sustancial de una contribución biológica del desarrollo de la esquizofrenia, no se han identificado marcadores biológicos específicos y tampoco se entienden los mecanismos precisos de transmisión de la esquizofrenia. Los estudios de adopción de pacientes que han desarrollado esquizofrenia muestran que la enfermedad aparece con mayor frecuencia en sus familiares biológicos y no en los adoptivos, además se encontro concordancia mayor entre gemelos monozigóticos que en los dicigóticos.
HALLAZGOS DE LABORATORIO: no se han identificado hallazgos de laboratorio que sirvan para el diagnostico de esquizofrenia. No obstante, diversos estudios de neuroimagen, neuropsicológicos y neurofisiológicos han mostrado diferencias entre grupos de individuos que padecen esquizofrenia y sujetos de control.
En la neuroimagen estructural, el hallazgo más ampliamente estudiado y consistente continúa siendo un agrandamiento de los ventrículos laterales. Cuando se analiza por zonas, se ha observado de manera más sistemática la reducción del volumen del lóbulo temporal, donde existen evidencias de alteraciones focales, observándose una reducción sistemática del volumen de las estructuras temporales mediales (hipocampo, amígdala y cortex entorrinal) así como el giro temporal superior y del planum temporale. Una disminución del volumen talámico también se ha observado.
En los estudios de imagen funcional cerebral, el hallazgo más frecuente es la hipofrontalidad que es la disminución relativa del flujo sanguíneo cerebral, del metabolismo o algún otro indicador de la actividad neural, de los lóbulos frontales. Otras investigaciones mostraron una baja metabolización de la glucosa en regiones temporales en estado de reposo.
Estudios neurofisiológicos con respecto a los neurotransmisores, informan que la hiperfunción dopaminérgica cerebral parece ser la explicación más aceptada a la hora de buscar responsables de la sintomatología de la enfermedad. La relación de la dopamina con la enfermedad parece confirmarse mediante la aplicación de tratamientos que actúan sobre los neurotransmisores dopaminérgicos, como los anti psicoticos clínicamente efectivos, que ocupan los receptores D2 en el cerebro en una proporción sustancial. Igualmente, la administración de sustancias que incrementan la actividad dopaminérgica, como las anfetaminas, puede generar la presentación de sintomatología similar a la de la esquizofrenia paranoide. La dopamina aumenta la sensibilidad de las células cerebrales a los estímulos. Normalmente, esto es útil para aumentar la toma de conciencia de la persona en momentos de estrés y de peligro. Pero para una persona con esquizofrenia la suma del efecto de la dopamina a un estado cerebral ya hiperactivo puede inducir una psicosis.
Otros neurotransmisores posiblemente relacionados con la esquizofrenia son la serotonina, el ácido glutámico y el GABA. La implicación de la serotonina en esta enfermedad se basa en la producción de efectos similares con la administración de LSD. Los fármacos anti psicóticos como clozapina, risperidona o ritanserina que bloquean también los receptores serotonitergicos hacen disminuir los síntomas positivos de la esquizofrenia. El ácido glutámico parece estar también relacionado, ya que se ha encontrado una disfunción del sistema del glutamato en regiones límbicas del hipocampo en pacientes esquizofrénicos analizados post-mortem.
Además, se han detectado anomalías histoestructurales que podrían ayudar a explicar la esquizofrenia, y que se pueden concretar con la presencia de anormalidades en los procesos de proliferación, migración y diferenciación neuronal observadas post-mortem en áreas del hipocampo, tálamo, circunvolución dentada y núcleo acumbens. La aparición de dichas anomalías estaría relacionada tanto con la herencia genética como con la influencia del medio ambiente.
Factores ambientales: parece claro que los factores ambientales tienen una fuerte implicación en la aparición de la esquizofrenia, aunque no se conozca el riesgo real ni la etiología de cada uno de los factores relacionados. La época de nacimiento del paciente parece tener una estrecha relación con el riesgo de padecer la enfermedad. Se ha demostrado que los nacidos en los meses de invierno tienen un riesgo superior de padecer esquizofrenia. El virus influenza tipo A2 parece estar fuertemente relacionado con la enfermedad, produciendo una infección en la madre con bronconeumonía en los últimos meses de gestación. También se ha relacionado el padecimiento en el embarazo de la Varicela zoster con la esquizofrenia. El bajo peso al nacer, al igual que las complicaciones en el parto, son factores presentes con mayor frecuencia la esquizofrenia.
Factores psicosociales: la familia ha sido descrita como uno de los posibles factores influyentes en la esquizofrenia. Así, si al niño se le presentan las situaciones de una manera ambigua, sin referencias de cómo debe actuar y se le otorga una visión desvalorizada de sí mismo, se podría incrementar el riesgo. Igualmente, un núcleo familiar con una gran expresividad emocional caracterizada por críticas, hostilidad y excesiva involucración, también puede influir negativamente en la personalidad del niño.
TRATAMIENTO: La esquizofrenia es una condición crónica. Dado que es un trastorno complejo, el tratamiento debiera ser multifacético e interdisciplinario. Existe un cierto consenso en el uso simultáneo de fármacos anti psicóticos, y de terapias psicológicas y un enfoque psicosocial de redes asistenciales, hogares y talleres protegidos, que evitan las hospitalizaciones prolongadas. Con respecto a la medicación anti psicótica está indicada y puede resultar efectiva, aunque muchos pueden mostrar poca o ninguna respuesta. El apoyo a la familia y un ambiente educativo apropiado son fundamentales, ya que los déficit de las habilidades sociales, los déficit de atención y las dificultades académicas acompañan a menudo a la esquizofrenia infantil. La rehabilitación psicosocial, incluye varias intervenciones que enfatizan la capacitación social y vocacional. Los programas pueden incluir asesoramiento vocacional, capacitación para el trabajo, técnicas para solucionar problemas de la vida diaria, administración del dinero, uso del transporte público y aprendizaje de destrezas sociales para interactuar mejor con otras personas. Estos métodos son muy útiles para los pacientes, porque proporcionan las técnicas necesarias para poder llevar mejor la vida en comunidad cuando han estado internados.
FARMACOTERAPIA: los fármacos que se utilizan son los llamados anti psicóticos, existen los anti psicóticos típicos (haloperidol, clorpromazina y flufenacina) y los anti psicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina y clozapina) con ciertas ventajas sobre los anteriores ya que desencadenan menos efectos adversos, los anti psicóticos típicos tienen una acción inicial más intensa que al final del período, donde su efecto es menor. Los anti psicóticos atípicos, tienen un efecto sostenido, con menos oscilaciones en su efecto. Estos psicofármacos, al llegar al cerebro bloquean diversos receptores para neurotransmisores, y se destaca la acción sobre receptores para dopamina y para serotonina, entre otros. Su mecanismo de acción no está por completo aclarado; el bloqueo dopaminérgico parece importante para el control de los síntomas positivos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes responden igual ni todos los síntomas mejoran de la misma forma. No existe dependencia de los antipsicóticos, ni se desarrolla tolerancia a sus efectos terapéuticos generalmente; sí se puede desarrollar cierta tolerancia a algunos efectos adversos, lo que mejora la adherencia al tratamiento.
En niños y adolescentes con esquizofrenia, se recomienda olanzapina y risperidona, como fármacos de primera elección. Como efectos colaterales de risperidona se describe: somnolencia, parkinsonismo, visión borrosa, compromiso de la concentración, ganancia de peso y hepatotoxicidad; y como efectos secundarios de olanzapina se ha identificado: aumento del apetito y de peso; obesidad, estreñimiento, náuseas y vómitos; cefalea; somnolencia, insomnio; dificultad para la concentración, taquicardia transitoria, intranquilidad. El uso de estos fármacos en niños, es aún restringido y se requieren estudios con muestras mayores en número.
Caso Clínico: niño de 12 años que asiste a consulta después de que se le encontrara haciendo cosas extrañas, como orinar en su habitación y desorganización en el colegio. Es descripto como un niño distante y callado, inteligente, detallista y talentoso para la poesía, le resultaba más sencillo relacionarse con adultos mas que con otros niños, desde que comenzó el 6° grado comenzó a ser evitado por sus compañeros de clase, que lo veían como extraño. Sus notas comenzaron a empeorar ya que no estaba atento como antes. En su casa se volvió más solitario, se resistía a asistir a comidas familiares por un vegetarismo recientemente adquirido prefería encerrarse en su habitación. El niño comenzó a decirle a sus padres que fueran cuidadosos porque les estaban siguiendo, pasado un tiempo explico que se había estado comunicando con dios y que tenía un propósito importante, admitió escuchar voces que le advertían cuando estaba en peligro, comenzó a desconfiar de todos incluso de sus padres, temía que lo envenenaran y se sentía más seguro si no comía carne, perdió peso. Fue internado, medicado con risperidona, mejoro, las voces eran menos predominantes. Desarrollo una acatisia problemática para la que tuvo que ser medicado. Debió insertarse en un colegio privado para adolescentes con trastornos emocionales graves.
CONCLUSION: si recibimos o hacemos el diagnostico de esquizofrenia o psicosis infantil, los criterios que hemos nombrado, son los que tienen que estar presentes; y tenemos que tener en cuenta que es un diagnóstico poco probable en la infancia, por lo que antes, debemos descartar otros diagnósticos que son más frecuentes en esta etapa de la vida.
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